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被保险公司拒赔,为何后来又赔了?

作者:aysz01 发布:06月07日 阅读:13次

昨晚收到一条消息让我倍感欣慰,比签了大单还高兴,那是一条客户发来的信息,她的理赔款收到了。

做保险十几年,办过大大小小理赔无数,有的理赔案还创了重庆,乃至中国保险史上的纪录,都不如这起案例让我更自豪。

这不是一起普通的理赔,而是一起因保险公司拒赔后帮客户维权争取到理赔金的理赔案,而这种拒赔案在业内具有普遍性,如果没有专业机构帮客户维权,客户利益将面临极大的损失风险。理赔,是检验保险服务质量的试金石!

案件经过:客户于2015年11月通过互联网在我这里咨询并投保了一份重疾险,保额30万,不幸于2017年9月查出罹患良性脑肿瘤。接到客户通知,我立即向承保保险公司报案,并安排助理跟进服务。客户手术后,符合重疾险条款规定的良性脑肿瘤理赔标准,我们帮客户递交了理赔申请。

保险公司根据规定进行了核赔调查,意外发现客户在投保前做了一次妇科方面检查,检查报告上注明有病变,于是该保险公司以客户未如实告知既往病史严重影响到当时投保时保险公司做出相应的核保决定保险拒赔,即影响到保单成立的有效性为由拟做出拒赔决定,并把这一决定通知了大童保险服务公司。

当我接到大童保险服务转给我保险公司的决定后,感到非常意外,立即打电话跟客户核实,客户说她并没有做过类似检查。可能是客户刚动了大手术,头脑还不太清醒,在我反复提示下,客户想起来了,并按我的要求把相关检查报告发给了我。

经过仔细的调查,研究,我发现客户并不存在主观骗保行为,确实是以为只是一个小病(也没有去治疗),没有引起重视,在投保时健康告知时忽略了。于是,我向大童保险服务提交了维权理由:

1,主观上并无恶意骗保行为,无故意不告知行为。否则就不会在发生疾病还没有确诊(接受手术后)就通知我报案(9.26),而不是拖到保单过了2年后,进入不可抗辩期报案。

2,没有任何医学诊断证明她的既往病史是导致本次理赔疾病发生的直接原因。

3,现在距离保单成立已经过了两年,根据保险法不可抗辩条款规定,保险公司已经丧失了合同解除权,对于发生的保险事故应当进行理赔。

4,客户早在9.26就进行了报案,保险公司早就应当进行调查,却在现在找各种理由拒赔,存在主观上拖赔,惜赔,损害客户利益行为,我们有充分的理由帮客户维权。

收到我的维权要求后,大童保险服务高度重视,大童保险公估公司立即向承保保险公司提出代客维权交涉。经过反复谈判,承保保险公司最后做出让步,根据客户和保险公司双方均有过错,各自承担一半责任,决定承担50%理赔金,并退还最后一期保费。

收到协议理赔的结果,客户征求我的意见,我的意见如下:

1,选择协议理赔,也许少拿了理赔金,但能快速解决问题,有利于自身的健康,毕竟刚动了大手术,良好的心态很重要。

2,选择通过法律程度起诉保险公司,也许可以拿到全部理赔金,但会耗费大量的时间和精力,不利于自身康复,同时法院判决也有不确定性。当然,无论客户作出任何选择,我们都将替她维权到底。

本次理赔维权案例引发了全国同业的热议。拒赔,不仅仅是客户害怕的事,也是全体保险销售人员害怕的事。一个好的品牌带来的是向善向上的力量,彰显的是保险转移财务风险,传递爱与责任,保障国计民生的伟大使命;一个坏的理赔将给行业带来极端的负面影响。

启 示

对于客户

1,健康的身体是投保的前提,保险要趁早。

2,选择专业人士,专业第三方服务平台投保,确保买对赔好,保险更保险。(独立代客维权)

3,投保,仅仅是保险服务的开始,理赔是服务的试金石。

对于销售人员

1,提升自身的专业水平和提供优质的服务是赢得客户信赖的前提。

2,选择专业的第三方服务平台合作是为客户保险拒赔,为自己提供保险条款以外的另外一层保障。

3,借助第三方服务平台可以拒绝为某一家保险公司站台,可以自由帮助客户选择市场上的优质产品,可以借助第三方服务平台的力量帮助客户理赔维权,人格更独立,精神更自由,职业更崇高。

感谢鼎天保险事务所创始人蒋姓超先生供稿

原文地址:https://www.waershi.cn/archives/34196.html